Page 15 Edición 18 ESTA INFORMACIÓN ES NECESARIA PARA EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: Nombre Completo ___________________________________________________ Fecha de Nacimiento __________________________ Lugar de Nacimiento ____________ Número de Seguridad Social _______________________________________ Raza Dirección Calle y código postal __________________________ciudad / pueblo de residencia ________________ Condado de residencia _______ Nombre completo del padre ___________________________ Primer nombre de soltera de la madre El más alto nivel de la educación en años Primaria / Secundaria (0-12) _______________ Universidad(1-4o5+) _____________________________ Estado Civil (Círculo): Nunca se ha casado Casado Viudo Divorciado Si es casado o viudo, nombre del cónyuge _______________________________________________ Ocupación de costumbre o última ocupación ___________ Tipo de negocio o industria __________________________ Nombre del facultativo que presta el servicio. ________ Pariente más cercano e información de contacto: EL VALOR NETO DE SU PATRIMONIO I, BIENES (Suma todo lo que tienes y dónde se encuentra) A, Propiedad personal: 1.Efectivo___________________________________ Ubicado: _________________________________________ 2.Efectivo _________________________________ Ubicado: _________________________________________ 3. Ahorros: _____________________________________ Banco _________________________________ 4. Ahorros: _______________________________________________Banco _________________________________ Verificar: _______________________________ Banco _______________________________________ O t r o : Interésenlasganancias,acciones,asociación,etc. _____________________________________________ Automóviles, joyería, hogar y ropas ____________________________________________ Mi sce l áneas________________________________________________________________ B, Inmobiliaria (describa cada propiedad que usted posee) Valor _________________________________________________________ Situada ___________________________________ Valor _________________________________________________________ Situada __________________________________ Valor total de todos los artículos anteriores: II, LIABILIDADES (añadir lo que usted debe) _____________________________________________ Dinero debido a _________________ $ DirecciónyTeléfono: ________________________________________________________________________ _____________________________________________ Dinero debido a ________________ $ DirecciónyTeléfono: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ H i p o t e c a Deudas personales: (préstamos, coche, etc.)___________________________________________________ Montototalde la deuda: _________________________________________________________________ Caja de Seguridad __________________________ Ubicada en ______________________________ Pasaporte # y Tipo ____________________________ # Contraseñas importantes: __________________________ Este documento, comprende ________páginas, se hace en _______ copias. El original está conmigo, una copia está depositada con _______________________________ Nombre y # Teléfono ___________________________y una copia con __________________________________ Nombre y # Teléfono TESTIGOS En este día, ______________________________ fecha de_________________________________________ , el suscribiente, nos ha declarado que este instrumento era la Última Voluntad de él/ ella y nos pidió para actuar como testigos. Él / Ella firmó este Testamento en nuestra presencia, estando presente al mismo tiempo todos nosotros. Ahora nosotros, a solicitud de él/ella, en la presencia de él/ella, y en presencia del otro, suscribimos nuestros nombres como testigos y declaramos que entendemos que se trata de la Última Voluntad de él/ella, y que, en la medida de nuestro conocimiento, del testador es mayor de edad, o de lo contrario está facultado por la ley para hacer un testamento, y bajo ninguna restricción o influencia indebida. Testigo1. ________ Nombre y Firma Testigo 2.________ Nombre y Firma SALUD Y TESTAMENTO VITAL DEL APODERADO Si llega el momento cuando este incapacitado y ya no pueda tomar parte activa en las decisiones de mi propia vida y soy incapaz de dirigir a mi médico en cuanto a mi propia atención médica, deseo que esta declaración se presente como un testamento de mis deseos. Yo, ____________________________________________________________________________________________________________________________ por lo tanto designo a la siguiente persona como mi agente de atención médica. Nombre: Número de Teléfono: Dorección Este poder de atención médica entrará en vigor siempre y cuando no pueda tomar mis propias decisiones de atención médica. Con respecto a cada decisión hecha por mí o por mi agente, es mi deseo y oriento que mi agente sea guiado solamente por el Sharia islámico en lo que se refiere a lo que mi propia decisión habría sido en las mismas circunstancias. Sin limitar el alcance de las restricciones de la autoridad de mi agente, expresamente autorizo a mi agente a ordenar que ningún tratamiento se lleve a cabo o sea retenido si al hacerlo está en contra de las enseñanzas del Islam, en la medida de comprensión de mi agente. Ordeno que la medicación sea juiciosamente administrada para aliviar mí dolor. No deseo ninguna toma directa de mi vida. También ordeno que "los sistemas de soporte de vida" puedan ser utilizados de manera juiciosa y su uso descontinuado, al igual que cualquier otro medicamento, si llega a ser bastante evidente que no tiene ningún valor curativo. Los "sistemas de soporte de vida" incluyen pero no se limitan a la respiración artificial, reanimación cardiopulmonar, medios artificiales de proveer nutrición e hidratación, y cualquier medicamento farmacéutico. Ordeno que mi familia, todos los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica y cualquier tribunal o juez honre la decisión de mi agente/ agente alternativo. Esta solicitud se hace, después de una cuidadosa reflexión, mientras yo esté en sano juicio. Name: ___________________________________________ Signature: Testigo 1. Nombre y Firma Testigo 2. ***OPCIONAL*** Suscrito y jurado antemí ,________________________ día de _____________, Notario Público __________________________________________________________________________________________ Firma y Cuño En caso de emergencia, contactar: (Incluir mezquitas y todos los números de teléfono) Esperamos que esto lo beneficie a usted y a su familia. Para que un testamento sea legal en la mayoría de los estados, usted tiene que tener al menos 18 años de edad y estar en plenas capacidades mentales. El testamento debe estar firmado por usted y atestiguado por dos personas que no van a recibir nada de sus bienes. No obstante, consulte a un erudito islámico y / o un abogado primero. Como siempre, no dude en pasar o compartir esta información con sus amigos y otros musulmanes. Ore por las personas del Boletín Islámico que han preparado esta muestra para usted. Jazakum Allahu Khairan (Que Allah le recompense). Si necesita más copias por favor vaya a: www.islamicbulletin.org y haga clic en entrar aquí y luego en Última Voluntad Islámica. Para obtener una lista de las mezquitas haga clic en mezquitas Entrar Aquí. Usted puede imprimir todas las mezquitas en un formato PDF. Rev. 2009 Para más Información, por favor contactar: El Boletín Islámico Web: www.islamicbulletin.org A.P. 410186 San Francisco, CA 94141-0186 E-Mail: info@islamicbulletin.org Nombre y Firma
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